Réduction de la pression artérielle pour la prévention des maladies cardiovasculaires et de la mortalité : une revue systématique et méta-analyse

Résumé (abstract PubMed)

Les bénéfices du traitement antihypertenseur pour la prévention des maladies cardiovasculaires sont bien établis. Cependant, la mesure dans laquelle ces effets diffèrent selon la pression artérielle de base, la présence de comorbidités ou la classe médicamenteuse est moins claire. Nous avons donc réalisé une revue systématique et une méta-analyse afin de clarifier ces différences.

Pour cette revue systématique et cette méta-analyse, nous avons effectué des recherches dans MEDLINE afin d'identifier des essais à grande échelle sur la réduction de la pression artérielle, publiés entre le 1er janvier 1966 et le 7 juillet 2015, et nous avons également consulté la littérature médicale pour recenser des essais jusqu'au 9 novembre 2015. Tous les essais contrôlés randomisés portant sur un traitement de réduction de la pression artérielle étaient éligibles à l'inclusion s'ils comportaient un minimum de 1 000 années-patients de suivi dans chaque bras de l'étude. Aucun essai n'a été exclu en raison de la présence de comorbidités à l'inclusion, et les essais portant sur des médicaments antihypertenseurs pour des indications autres que l'hypertension étaient éligibles. Nous avons extrait des données agrégées concernant les caractéristiques des études ainsi que les résultats relatifs aux événements cardiovasculaires majeurs, aux maladies coronariennes, aux accidents vasculaires cérébraux, à l'insuffisance cardiaque, à l'insuffisance rénale et à la mortalité toutes causes confondues. Nous avons utilisé des méta-analyses à effets fixes pondérées par l'inverse de la variance pour regrouper les estimations.

Nous avons identifié 123 études regroupant 613 815 participants pour la méta-analyse tabulaire. Les analyses de méta-régression ont montré des réductions du risque relatif proportionnelles à l'ampleur des réductions de la pression artérielle obtenues. Chaque réduction de 10 mm Hg de la pression artérielle systolique réduisait significativement le risque d'événements cardiovasculaires majeurs (risque relatif [RR] 0,80, IC à 95 % 0,77–0,83), de maladie coronarienne (0,83, 0,78–0,88), d'accident vasculaire cérébral (0,73, 0,68–0,77) et d'insuffisance cardiaque (0,72, 0,67–0,78), ce qui, dans les populations étudiées, a conduit à une réduction significative de 13 % de la mortalité toutes causes confondues (0,87, 0,84–0,91). En revanche, l'effet sur l'insuffisance rénale n'était pas significatif (0,95, 0,84–1,07). Des réductions du risque proportionnelles similaires (pour une pression artérielle systolique inférieure de 10 mm Hg) ont été observées aussi bien dans les essais présentant une pression artérielle systolique moyenne de base plus élevée que dans ceux présentant une pression artérielle systolique moyenne de base plus faible (tous ptendance > 0,05). Il n'existait pas de preuve claire que les réductions proportionnelles du risque de maladie cardiovasculaire majeure différaient selon les antécédents pathologiques à l'inclusion, à l'exception du diabète et de la maladie rénale chronique, pour lesquels des réductions du risque plus faibles, mais significatives, ont été détectées. Les bêtabloquants se sont révélés inférieurs aux autres médicaments pour la prévention des événements cardiovasculaires majeurs, des accidents vasculaires cérébraux et de l'insuffisance rénale. Les inhibiteurs calciques se sont révélés supérieurs aux autres médicaments pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Pour la prévention de l'insuffisance cardiaque, les inhibiteurs calciques se sont révélés inférieurs et les diurétiques supérieurs aux autres classes médicamenteuses. Le risque de biais a été jugé faible pour 113 essais et incertain pour 10 essais. L'hétérogénéité pour les critères de jugement était faible à modérée ; la statistique I² pour l'hétérogénéité des événements cardiovasculaires majeurs était de 41 %, de 25 % pour la maladie coronarienne, de 26 % pour les accidents vasculaires cérébraux, de 37 % pour l'insuffisance cardiaque, de 28 % pour l'insuffisance rénale et de 35 % pour la mortalité toutes causes confondues.

La réduction de la pression artérielle diminue significativement le risque vasculaire pour différents niveaux de pression artérielle de base et différentes comorbidités. Nos résultats apportent un soutien solide en faveur d'une réduction de la pression artérielle à des valeurs systoliques inférieures à 130 mm Hg et de l'instauration d'un traitement antihypertenseur chez les individus ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire, de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral, de diabète, d'insuffisance cardiaque et de maladie rénale chronique.

National Institute for Health Research et Oxford Martin School.